Padrões éticos e abuso de transplante de órgãos
(Observações para uma apresentação na Conferência das Nações Unidas sobre Bioética, Ética Médica e Direito da Saúde, Porto, Portugal 9 de março de 2022)
por David Matas
Profissionais de saúde chineses têm matado prisioneiros de consciência por seus órgãos aos milhares todos os anos desde o início deste século. Esta é uma conclusão à qual David Kilgour e eu chegamos primeiro em um relatório inicial de 2006 e em uma sequência de relatórios subsequentes. As vítimas primárias são praticantes do conjunto de exercícios de base espiritual do Falun Gong. Outras vítimas foram uigures, tibetanos e cristãos domésticos.
Independentemente, o jornalista americano Ethan Gutmann chegou à mesma conclusão em um livro publicado em 2014. Um tribunal independente em 2019 concluiu que esse assassinato em massa do Falun Gong por seus órgãos estava acontecendo além de qualquer dúvida razoável.
Um fundamento para essa conclusão, embora longe de ser o único, foi que as precauções legais e éticas que deveriam estar em vigor para evitar o abuso, tanto na China quanto no exterior, não foram tomadas. Na China, há muito dinheiro a ser ganho com a venda de órgãos, uma enorme fonte de doadores de órgãos que é desumanizada por seus carcereiros, e nada para impedir comportamentos antiéticos. Essa combinação se tornou uma receita para o abuso.
A profissão médica introduziu tardiamente, internacionalmente e em vários países, padrões éticos para evitar a cumplicidade estrangeira no abuso de transplantes de órgãos chineses. Esses padrões precisam ser adotados de forma mais abrangente. Além disso, eles precisam ser melhorados.
Estou aqui abordando apenas padrões éticos profissionais e não legislação. Os parlamentos de alguns países legislaram normas éticas. Embora a legislação seja bem-vinda e, em alguns aspectos, necessária, a prevenção do abuso de transplantes não deve ser deixada para os parlamentares.
De várias fontes, extraí quarenta e três princípios éticos relevantes existentes. Alguns deles devem ser adotados como estão. Outros precisam de reformulação.
Políticas
Cada associação profissional e sociedade nacional e regional deve desenvolver uma política de ética escrita sobre a prática clínica de transplante, incluindo o assunto de prisioneiros mortos por seus órgãos.(1)
Fontes de órgãos
Não deve haver recuperação nem cumplicidade na recuperação de órgãos ou tecidos de prisioneiros mortos por seus órgãos.(2)
Turismo de transplante
O tráfico de órgãos e o turismo de transplantes violam os princípios de equidade, justiça e respeito à dignidade humana.(3)
O pessoal médico não deve ir para o exterior com um paciente para transplante de órgãos e receber compensação.(4)
Referências
No caso de encaminhamento para transplante de órgão fora do país de qualquer doador, o médico estaria agindo de forma antiética se fizesse o encaminhamento sem verificar a situação do doador ou seguir estes princípios:
a) O benefício e o bem-estar de cada doador individual devem ser respeitados e protegidos no transplante de órgãos.
b) O consentimento deve ser dado livre e voluntariamente por qualquer doador.
c) Havendo dúvida se o consentimento é dado livre ou voluntariamente pelo doador, o médico deve rejeitar a doação proposta.(5)
O pessoal médico não deve, com ou sem custo, apresentar pacientes a intermediários ou corretores de transplante de órgãos.(6)
O pessoal médico não deve, com ou sem custo, encaminhar pacientes para um país onde
– a lei local não proíbe a venda de órgãos,
– as informações sobre a origem dos órgãos não são transparentes,
– há graves violações dos direitos humanos e ausência do estado de direito ou
– há violações conhecidas da ética médica no transplante de órgãos.(7)
Publicidade e corretagem
Não deve haver publicidade (incluindo mídia eletrônica e impressa), solicitação ou intermediação para fins de comercialização de transplantes, tráfico de órgãos ou turismo de transplantes.(8)
O pessoal médico não deve entrar em contato com instituições estrangeiras de transplante de órgãos para intermediar o transplante de órgãos.(9)
Transparência
Mecanismos de transparência do processo e acompanhamento devem ser estabelecidos.(10)
A organização e execução das atividades de doação e transplante, bem como seus resultados clínicos, devem ser transparentes e abertos ao escrutínio.(11)
Responsabilidade
A prática de doação e transplante requer fiscalização e responsabilização por parte das autoridades de saúde de cada país para garantir transparência e segurança.(12)
A prestação de contas, com certeza, ajuda a garantir transparência e segurança. O inverso também é verdadeiro, que a transparência ajuda a garantir a prestação de contas.
Responsabilidade significa mais do que transparência. Significa aceitação e aplicação de toda a gama de princípios éticos aqui estabelecidos. Significa também levar os perpetradores à justiça. Somente com esse tipo de responsabilidade podemos esperar que o tipo de abuso de transplantes que vem ocorrendo na China termine.
Aconselhamento do paciente
Todos os pacientes com falência de órgãos em estágio terminal que são candidatos a transplante devem receber informações sobre os perigos e preocupações éticas relacionadas ao turismo de transplante e tráfico de órgãos.(13)
Os pacientes interessados em adquirir um transplante de órgão sólido devem receber aconselhamento pré-transplante de um profissional de saúde com conhecimento especializado do manejo médico e cirúrgico pré-transplante e pós-transplante de receptores de transplante.(14)
Os pacientes devem ser informados de que os indivíduos que compram transplantes no exterior correm maior risco de complicações, incluindo morte, falência de órgãos e infecções graves.(15)
Os pacientes devem ser informados de que aqueles que obtêm um transplante no exterior podem receber cuidados abaixo do ideal mesmo quando retornam porque:
– os prestadores de serviços de saúde geralmente recebem pouco ou nenhum aviso prévio ou documentação de transplantes comerciais, dificultando o atendimento pós-transplante de receptores de transplantes comerciais.
– Sem a documentação do procedimento cirúrgico, evolução pós-transplante e complicações, os profissionais de saúde podem não ter as informações necessárias para prestar o melhor atendimento, os diagnósticos podem ser atrasados e o bem-estar do paciente pode ser comprometido.
– os prestadores de serviços de saúde podem não conseguir obter informações clínicas confiáveis dos centros que realizaram os transplantes.
– as informações obtidas não podem ser confiáveis ou verificadas.
– os prestadores de cuidados de saúde não têm capacidade para validar a exatidão de quaisquer documentos que possam ser fornecidos por indivíduos ou centros envolvidos no turismo de transplantes e não têm qualquer relação profissional com indivíduos que possam estar a realizar atividades ilegais nos seus países.
– A incerteza quanto aos detalhes dos transplantes comerciais pode comprometer o atendimento individual ao paciente.
– Os pacientes são transferidos antes de estarem clinicamente estáveis:
– Os cuidados pós-transplante imediatos são complicados e são mais bem orientados pela equipe original do transplante.(16)
Vale aqui observar um pouco do que o médico malaio Ghazali Ahmad escreveu no livro Órgãos do Estado, no capítulo que ele contribuiu intitulado “Os espólios da extração forçada de órgãos no Extremo Oriente”. Ele estabeleceu:
“Embora o número de pacientes de transplante renal que retornam da China tenha diminuído significativamente desde 2006 (veja a tabela 1), o manejo desses pacientes tornou-se infelizmente mais complicado e desafiador. A principal razão para esta circunstância é devido ao fato de que TODOS os novos receptores de transplantes da China desde 2006 não trazem mais qualquer forma de documentação para orientar os médicos na Malásia para fornecer cuidados de acompanhamento ideais. Tal prática faz parte das tentativas deliberadas dos membros do sindicato de permanecerem anônimos, irresponsáveis e não deixarem absolutamente nenhum rastro de suas atividades ilegais. No entanto, a ausência de qualquer informação sobre os achados perioperatórios e pós-operatórios, resumo clínico, informações necessárias sobre o tipo e a dose dos agentes de indução administrados, a melhor função do aloenxerto sérico alcançada e a falta de muitos outros resultados de testes padrão causaram uma grave lacuna na capacidade dos médicos locais de fornecer um atendimento de qualidade e eficaz, merecido por esses pacientes que não apenas arriscaram suas vidas e se separaram de suas economias suadas para obter uma nova, mais segura e melhor qualidade de vida, mas agora enfrentavam problemas reais e complicações potencialmente graves relacionadas ao transplante”.
Os pacientes devem ser informados sobre os danos que podem advir àqueles que fornecem órgãos por meio do turismo de transplante.(17)
Quando se trata de turismo de transplantes na China, os pacientes devem ser avisados de que os órgãos podem ter sido retirados à força, e os indivíduos podem até ter sido mortos para obter seus órgãos.(18)
Os avisos precisam ser mais explícitos do que isso. Os pacientes precisam ser avisados de que uma sequência de pesquisadores independentes chegou à conclusão, além de qualquer dúvida razoável, de que órgãos para transplante na China foram e estão sendo extraídos de prisioneiros de consciência e que as vítimas são mortas pelo processo de extração de órgãos. Os pacientes precisam ainda ser avisados de que, indo para a China para um transplante de órgão, eles podem ser considerados criminalmente cúmplices dessa forma de abuso.
Os pacientes devem ser informados de que a indústria do turismo de transplante depende do sigilo, tornando impossível determinar se as informações do doador fornecidas pelos corretores de órgãos, motivados pelo ganho financeiro, são precisas.(19)
Os médicos devem alertar os pacientes, quando for o caso, sobre sua relutância em fornecer cuidados pós-transplante para pacientes que obtêm transplantes por meio do turismo de transplante.(20)
Seguro
A cobertura de seguro para despesas médicas ou cirúrgicas não deve ser estendida a pacientes em jurisdições fora do país relacionadas ao transplante de um órgão obtido por meio do turismo de transplante.(21)
Os cidadãos que viajam para o exterior para transplantes de órgãos fornecidos em caráter comercial não devem ter permissão para obter um suprimento gratuito de medicamentos imunossupressores de hospitais governamentais.(22)
Os prestadores de serviços de saúde devem informar aos pacientes que, quando for o caso, as seguradoras não estenderão a cobertura do seguro para despesas médicas ou cirúrgicas incorridas por pacientes em jurisdições fora do país relacionadas ao transplante de um órgão obtido através do turismo de transplante.(23)
Cuidados pré-transplante
A responsabilidade fiduciária dos médicos de fazer o que é do melhor interesse de seus pacientes não inclui a realização de investigações em preparação para transplante de órgão adquirido.(24)
Os médicos não devem prescrever medicamentos ou facilitar a obtenção de medicamentos que serão utilizados durante o transplante de um órgão adquirido.(25)
Médicos individuais podem optar por não fornecer registros médicos aos pacientes se acreditarem que as informações serão usadas em apoio a um transplante abusivo realizado em um sistema que viola os padrões internacionais de direitos humanos e que há um risco significativo de dano ao paciente ou ao órgão original .(26)
Cuidados pós-transplante
Em situações não emergenciais, médicos individuais podem optar por transferir para outro médico o atendimento de um paciente que retornou do turismo de transplante no exterior. Em tais situações, o médico deve garantir que o paciente tenha acesso razoável ao provedor de cuidados alternativo proposto.(27)
Verificação
Em uma audiência no Congresso sobre abuso de transplante de órgãos chinês realizada em Washington DC em junho de 2016, o Dr. Francis Delmonico, ex-chefe da The Transplantation Society, foi questionado:
“Como você verifica de forma independente que, embora ele [Huang Jiefu] possa ser muito sincero de que qualquer coisa que ele diga, zero clientes estrangeiros por tráfico de órgãos em 2016, como você verifica de forma independente que, quando houve um cenário de duplicidade terrível, mentiras? , e engano por parte do governo?”
A resposta que Delmonico deu foi esta: “Não estou aqui para verificar. Esse não é o meu trabalho.”
Em vez disso, a resposta deveria ser que a China tem o ônus de estabelecer, além de qualquer dúvida razoável, que não está adquirindo órgãos de prisioneiros de consciência. Até que haja uma verificação independente, externa e especializada de que isso é feito, não deve haver cooperação ou colaboração com o sistema de transplante chinês ou seus profissionais.
Admissões
O Vaticano sediou uma Cúpula sobre Tráfico de Órgãos e Turismo de Transplantes em fevereiro de 2017. Sobre Huang Jiefu, o chefe do Partido Comunista Chinês/funcionário de saúde do estado convidado, o cirurgião israelense de transplantes Dr. Jay Lavee disse:
“Dado seu histórico pessoal e o fato de ainda não admitir o uso de órgãos de prisioneiros de consciência, ele não deveria ter sido convidado”, disse.
Mas ele foi convidado mesmo assim.
O princípio aqui é que os envolvidos na administração de saúde na China não devem ser convidados a participar de eventos internacionais de transplante, a menos que tenham admitido que a China usou órgãos de prisioneiros de consciência para transplantes. Isto é assim mesmo que eles não tenham estado pessoalmente envolvidos no passado em abuso de transplante de órgãos.
Associações
Em 1977, a Associação Psiquiátrica Mundial condenou a União Soviética por resolução por seu abuso de psiquiatria. Os soviéticos se retiraram da Associação em 1983, quando ela enfrentou a expulsão quase certa.(28) Precisa haver algo semelhante para a Sociedade de Transplantes e suas seções oficiais.
Neste momento, a The Transplantation Society tem como requisito de adesão “Aceitar as políticas do Comitê de Ética assinando a Declaração de Ética da Sociedade”.(29) Precisa haver mais do que isso. O TTS deve negar a adesão e expulsar da adesão todos aqueles que não podem provar que não estiveram envolvidos em abuso de transplante.
Pode haver uma presunção ilidível a favor de quem aceita a política ética da TTS. No entanto, dado o abuso generalizado e sistemático de transplantes de órgãos na China, essa presunção é refutada para todos os profissionais de transplantes chineses. Seria necessário algo mais específico do que apenas assinar uma declaração ética. O requerente ou membro teria que demonstrar conhecimento da prevalência do abuso e das medidas tomadas para evitar cumplicidade com ele.
Somente os médicos que conduzem a prática clínica de forma ética devem ser autorizados a se tornar membros de associações profissionais.(30)
Vale ressaltar que, embora o TTS expresse isso como um princípio, o próprio TTS não respeita esse princípio. Para a TTS, basta uma mera assinatura em uma declaração ética. Deve ser acrescentado a esta declaração o princípio de que qualquer pessoa sobre quem haja motivos razoáveis para acreditar ter participado do fornecimento de órgãos de prisioneiros, se não já for membro, não poderá ingressar ou, se já for membro, terá seu ou sua associação revogada.
convites
Os profissionais de saúde devem aceitar convites para dar palestras ou fornecer conhecimentos especializados para apoiar as atividades do programa de transplante na China, desde que a participação não promova a prática de transplante de órgãos de prisioneiros executados.(31) O princípio deve ser que os profissionais de saúde não devem aceitar convites para dar palestras ou fornecer conhecimentos para apoiar as atividades do programa de transplante na China até que possa ser estabelecido, sem dúvida razoável, que a China parou de fornecer órgãos de prisioneiros de consciência ou prisioneiros executados.
Reuniões
Os profissionais de saúde de países que utilizam órgãos de prisioneiros executados ou prisioneiros de consciência para transplantes não devem ser aceitos como inscritos em reuniões, a menos que possam comprovar que eles próprios não usaram e não usarão órgãos de prisioneiros executados ou prisioneiros de consciência para transplantes. Isso é o oposto de um princípio adotado pela The Transplantation Society, de que os profissionais de saúde de países que utilizam órgãos de prisioneiros executados para transplantes devem ser aceitos como inscritos nas reuniões da The Transplantation Society.
A Transplantation Society recusou-se a permitir que 35 participantes chineses por razões éticas participassem do Congresso Mundial de Transplantes em São Francisco em julho de 2014.(32) Para a conferência de transplante de Hangzhou, na China, em outubro de 2014, muitos especialistas em transplantes estrangeiros convidados não compareceram.
No entanto, esse comportamento durou pouco. O governo da China anunciou que a partir de janeiro de 2015 deixaria de usar órgãos de prisioneiros executados. E esse anúncio, sem uma tentativa séria de determinar se a mudança de fato aconteceu, foi, para a The Transplantation Society, suficiente.
Colaboração
A colaboração entre os profissionais de transplante em diferentes países deve proteger os vulneráveis, promover a igualdade entre as populações doadoras e receptoras e não violar outros princípios básicos de transplante de órgãos.(33)
A colaboração em estudos clínicos só deve ser considerada se o estudo não violar princípios éticos, por exemplo, por meio da obtenção de órgãos ou tecidos de prisioneiros executados.(34)
A colaboração com estudos experimentais só deve ser considerada se nenhum material derivado de prisioneiros executados ou receptores de órgãos ou tecidos de prisioneiros executados for utilizado nos estudos.(35) Esse princípio é bom, com a ressalva de que à frase prisioneiros executados deve ser acrescentada a frase “prisioneiros de consciência”. Da mesma forma, o ônus deve recair sobre os envolvidos nos estudos para mostrar, sem qualquer dúvida razoável, que não há fontes de órgãos de prisioneiros executados ou prisioneiros de consciência.
Apresentação
Estudos científicos clínicos que analisam o resultado do paciente ou envolvem abordagens terapêuticas ou mecanicistas devem ser considerados para aceitação somente se tiverem sido realizados sob princípios éticos.(36)
Não devem ser aceitas apresentações de estudos envolvendo dados de pacientes ou amostras de receptores de órgãos ou tecidos de prisioneiros executados.(37)
Este princípio precisa de ajustes. A frase “prisioneiros executados” deveria ser, em vez disso, “prisioneiros executados ou prisioneiros de consciência”.
Publicação
Os periódicos de transplantes não devem publicar pesquisas usando dados de transplantes em que as fontes de órgãos sejam prisioneiros.(38)
Normalmente, o que acontece é que os autores assinam uma declaração nesse sentido. No entanto, pesquisas mostram que esse padrão foi amplamente violado, quando se trata de publicação de pesquisas sobre transplantes baseadas na China, levando a várias retratações de artigos após a publicação. Para que o padrão funcione de maneira eficaz, deve haver, pelo menos, uma ferramenta de checklist para todos os papéis de transplante, discriminando informações obrigatórias sobre as fontes de órgãos.(39)
Training
Os hospitais não devem treinar cirurgiões chineses em técnicas cirúrgicas de transplante.(40)
Os hospitais devem aceitar estagiários de programas de transplante que usem órgãos de prisioneiros executados, desde que se tome cuidado para que seja sua intenção que sua carreira clínica não envolva a obtenção de órgãos de prisioneiros.(41) O princípio deveria ser o inverso de que os membros da Sociedade não devem aceitar estagiários de programas de transplante que utilizem órgãos de prisioneiros executados ou prisioneiros de consciência.
Os hospitais não devem aceitar para treinamento clínico ou pré-clínico qualquer candidato a treinamento em técnicas cirúrgicas de transplante, a menos que o candidato aceite a política de associação e o código de ética da The Transplantation Society.(42)
Dados do registro
Os registros internacionais devem aceitar dados de pacientes transplantados com órgãos de prisioneiros executados, desde que a fonte do órgão seja claramente identificada e registrada como obtida de um prisioneiro executado e desde que os dados não sejam incorporados na análise total dos resultados de transplantes ou outros estudos de registro científico.(43) O princípio deve ser que os registros internacionais possam aceitar dados de pacientes transplantados com órgãos em países que obtêm órgãos de prisioneiros executados ou prisioneiros de consciência, desde que os dados sejam classificados como problemáticos, até que seja estabelecido, sem dúvida razoável, que eles não são .
Conclusão
A capacidade dos profissionais de transplante fora da China de impedir o assassinato na China de prisioneiros de consciência por seus órgãos é limitada. No entanto, há dois passos práticos que eles podem tomar. Uma é não fazer nada para ser cúmplice do abuso chinês. A segunda é evitar dar qualquer status aos abusadores.
Um fator significativo para a mudança das práticas de transplante na China é o desejo de alcançar a respeitabilidade internacional. Dar aos profissionais de transplantes chineses qualquer forma de status internacional enquanto o abuso de transplantes continua na China prejudica os esforços para acabar com o abuso.
Adotar e seguir as políticas estabelecidas acima alcançaria ambos os objetivos. Eles evitariam a cumplicidade. Eles também evitariam dar respeitabilidade e status à profissão chinesa de transplante antes da conformidade com os padrões éticos internacionais.
David Matas é um advogado internacional de direitos humanos baseado em Winnipeg, Manitoba, Canadá.
Referência
(1) Declaração de Política do Comitê de Ética da Sociedade de Transplantes Programa de Transplantes Chinês de novembro de 2006 e Declaração de Missão (TTS)
(2) Declaração do TTS e da Associação Médica Mundial sobre Doação de Órgãos e Tecidos de outubro de 2012 (WMA)
(3) A Declaração de Istambul sobre Tráfico de Órgãos e Turismo de Transplantes Maio de 2008 (Istambul)
(4) Taiwan – Normas éticas para médicos e outro pessoal médico em relação à intermediação de transplante de órgãos para nacionais no exterior, agosto de 2006 (Taiwan).
(5) Hong Kong – Código Profissional e Conduta para a Orientação de Médicos Registrados, Conselho Médico de Hong Kong (Revisado em novembro de 2000) (Hong Kong)
(6) Taiwan
(7) Taiwan
(8) Istambul
(9) Taiwan
(10) Istambul
(11) Princípios Orientadores da Organização Mundial da Saúde sobre Transplante de Células, Tecidos e Órgãos Humanos, maio de 2008 (OMS)
(12) Istambul
(13) Gill JS, Goldberg A, Prasad GV, et al. “Declaração de política da Sociedade Canadense de Transplantes e da Sociedade Canadense de Nefrologia sobre tráfico de órgãos e turismo de transplantes”. Transplante 2010; 90:817-20. (Canadá)
(14) Canadá
(15) Canadá
(16) Canadá
(17) Canadá
(18) Canadá
(19) Canadá
(20) Canadá
(21) Canadá
(22) Malásia – Política de fornecimento de medicamentos imunossupressores de hospitais governamentais para malaios que viajam para o exterior para transplantes de órgãos fornecidos comercialmente, outubro de 2011 (Malásia).
(23) Canadá
(24) Canadá
(25) Canadá
(26) Canadá
(27) Canadá
(28) https://endtransplantabuse.org/david-matas-speaks-at-international-academy-of-law-mental-health-congress/
(29) https://tts.org/join-tts#:~:text=The%20principal%20requirement%20for%20membership,sustained%20interest%20in%20the%20field
(30) TTS
(31) TTS
(32) http://www.cmt.com.cn/detail/623923.html&usg=ALkJrhj1Ume7SWS_04UtatL3pWKYRbFxqw Veja Matthew Robertson, “From Attack to Defense, China Changes Narrative on Organ Harvesting” Epoch Times, 24 de novembro de 2014,
http://m.theepochtimes.com/n3/1099775-from-attack-to-defense-china-changes-narrative-on-organ-harvesting/?sidebar=hotarticle
(33) Istambul
(34) TTS
(35) TTS
(36) TTS
(37) TTS
(38) Pacote de Informações do Autor do Journal of Liver Transplantation
(39) Rogers W, Robertson MP, Ballantyne A, et al. “Conformidade com os padrões éticos na comunicação de fontes de doadores e revisão ética em publicações revisadas por pares envolvendo transplante de órgãos na China: uma revisão de escopo.” BMJ Open 2019;9:e024473. doi:10.1136/bmjopen-2018-024473
(40) Austrália – Política dos principais hospitais de transplantes sobre treinamento de cirurgiões chineses em técnicas cirúrgicas de transplante, em Queensland dezembro de 2006 e em New South Wales janeiro de 2013. Queensland, Austrália
(41) TTS
(42) Nova Gales do Sul, Austrália
(43) TTS
