Abstract
Orgaantransplantaties in China zijn de afgelopen twee decennia on-demand uitgevoerd, ondanks de bijna volledige afwezigheid van orgaandonaties gedurende het grootste deel van deze periode. Hoewel de Chinese regering stelt dat ze in 2015 is gestopt met het oogsten van organen van geëxecuteerde ter dood veroordeelde gevangenen en nu volledig afhankelijk is van vrijwillige donaties, blijkt uit opkomend bewijs dat China veel meer transplantaties uitvoert dan officieel is gemeld, maar er blijft een groot gat aan organen dat niet kan worden verklaard want door vrijwillige donaties en onethische orgaanverwerving wordt op grote schaal voortgezet door gewetensgevangenen in buitengerechtelijke executies. Als reactie daarop hebben het Europees Parlement en het Amerikaanse Congres resoluties aangenomen waarin deze moorden worden veroordeeld, en verschillende landen hebben de wetgeving tegen orgaanhandel en illegaal transplantatietoerisme aangescherpt. Academische en professionele organisaties hebben een embargo tegen onderzoek uit China op ethische gronden. De daaropvolgende beloften van hervormingen en beweerde vooruitgang van Chinese functionarissen hebben echter geleid tot een hernieuwde internationale samenwerking met het Chinese transplantatiesysteem. Omdat het laatste bewijs suggereert dat systeemmisbruik aanhoudt, loopt de internationale gemeenschap het risico medeplichtig te worden aan deze door de staat aangestuurde misdaden tegen de menselijkheid door middel van samenwerking en handel. APHA beveelt aan strengere maatregelen te nemen door regeringen, medische instanties en professionele organisaties om de gevestigde ethische normen te handhaven. Voorgestelde strategieën omvatten het aannemen van wetgeving om het transplantatietoerisme naar China te verminderen, het voorlichten van patiënten over de risico's van transplantatietoerisme, het uitbreiden van mechanismen voor gegevensrapportage om verder onderzoek te vergemakkelijken, het strenger afdwingen van ethische vereisten als voorwaarde voor academische samenwerking en commerciële transacties, en het afschrikken van individuen in China van deelnemen aan onethische orgaanverkrijging met gebruikmaking van bestaande wettelijke mechanismen.

 

Relatie met bestaande APHA-beleidsverklaringen
Deze beleidsverklaring is niet gerelateerd aan eerdere verklaringen.

 

Probleemstelling
Orgaantransplantatie in China groeide exponentieel vanaf het jaar 2000, ondanks het ontbreken van een orgaandonatiesysteem. In 2006 kwamen voor het eerst beschuldigingen naar voren dat de regering van China met geweld organen had geoogst van gewetensgevangenen, die daarbij omkwamen. Daaropvolgende onderzoeken door David Matas en David Kilgour in 2007,[1] Ethan Gutmann in 2014,[2] Freedom House in 2016,[3] het China Organ Harvest Research Center in 2018 en 2019,[4,5] en het China Tribunaal in 2019[6] hebben allemaal geconcludeerd dat gedwongen orgaanroof van Falun Gong beoefenaars, Oeigoerse moslims en andere gewetensgevangenen op grote schaal is uitgevoerd. Het laatste bewijs geeft aan dat de praktijk niet is gestopt ondanks de aankondiging van China dat het sinds 2015 volledig afhankelijk is van vrijwillige donaties.

Transplantaties op aanvraag: terwijl orgaantransplantaties over de hele wereld alleen worden uitgevoerd als donoren beschikbaar komen, kunnen in China zelfs vitale organen beschikbaar worden gesteld als dat nodig is. Eén ziekenhuis beweerde "donors te hebben die op zoek zijn naar gematchte ontvangers." [4] Transplantaties in China worden gekenmerkt door korte wachttijden, operaties die van tevoren zijn gepland en aanschaf van levende orgaanbronnen.[5]

Ziekenhuizen in China hebben routinematig wachttijden voor orgaantransplantaties genoemd tussen dagen en weken, ook vóór 2010 (toen China geen orgaandonatiesysteem had) en na de beweerde hervorming in 2015. De China Liver Transplant Registry meldde dat van de 4,331 levertransplantaties die in 2006 werden uitgevoerd , 1,150 (26.6%) waren noodtransplantaties waarbij organen binnen 3 dagen moesten worden gelokaliseerd. Een transplantatiecentrum verklaarde dat het normaal gesproken een menselijke leukocytenantigeen-gematchte nierdonor in één week kon vinden, met "de maximale tijd is één maand". [4] In oktober 2017 citeerde een van de grootste transplantatiecentra in China wachttijden voor organen van dagen tot weken en bood versnelde transplantaties aan in ruil voor een geldelijke "donatie". [7] China meldde ook veel gevallen van wachttijden van 1 dag of minder na 2017.[5]

Gevallen van vooraf geplande transplantaties die aan buitenlandse ontvangers werden verstrekt, zijn onder meer die van een Israëlische patiënt die in 2005 naar China reisde voor een harttransplantatie die 2 weken van tevoren was gepland. In augustus 2016 ontving een Canadese patiënt een niertransplantatie in China na slechts 3 dagen wachten. In november kreeg een Australische senator te horen dat hij "naar Shanghai kon gaan en volgende week voor $ 150,000 een nieuwe lever zou krijgen." [5] Hieruit volgt dat het Chinese transplantatiesysteem het tijdstip van overlijden van een donor kan garanderen.

Een fundamenteel ethisch principe bij transplantatie van vitale organen is de 'dode-donorregel', die bepaalt dat orgaandonoren vóór verkrijging dood moeten zijn en dat de verkrijging zelf niet de dood van de donor mag veroorzaken. Er zijn echter aanwijzingen dat sommige organen in China zijn weggesneden van levende mensen die daarbij omkwamen.[4]

Groot aantal transplantaties uitgevoerd: Het aantal transplantatiecentra in China groeide van 150 vóór 1999 tot 570 eind 2004. In 2007 hebben meer dan 1,000 ziekenhuizen overheidsvergunningen aangevraagd om transplantaties te mogen blijven uitvoeren. Het aantal levertransplantaties in 2000 was 10 keer zo groot als in 1999; in 2005 was het aantal verder verdrievoudigd. Al deze ontwikkelingen deden zich voor toen China nog geen orgaandonatiesysteem had.

Hoewel deze misstanden in 2006 internationaal kritisch werden bekeken, is de orgaantransplantatie in China blijven groeien. Overweldigde medische teams kochten de klok rond organen en voerden transplantaties uit. Eén ziekenhuis leidde bijna het hele personeel van 100 algemene chirurgen op om niertransplantaties uit te voeren. Veel transplantatiecentra breidden uit met meer bedden en nieuwe afdelingen, vleugels en gebouwen.

Er zijn geen betrouwbare gegevens beschikbaar over het werkelijke aantal orgaantransplantaties dat in China is uitgevoerd vanwege wijdverbreide onderrapportage van officiële cijfers. Verschillende bronnen suggereren echter dat het systeembrede transplantatievolume veel groter is dan officieel gerapporteerd. Op basis van een analyse van de minimale capaciteitsvereisten van het ministerie van Volksgezondheid, hebben de 169 door de overheid goedgekeurde transplantatieziekenhuizen een gecombineerde capaciteit van meer dan 70,000 transplantaties per jaar. De meeste door de overheid goedgekeurde transplantatieziekenhuizen overschrijden het minimum aantal bedden ruimschoots, waaronder enkele met honderden speciale transplantatiebedden en een bezettingsgraad van meer dan 100%. Uit hetzelfde onderzoek bleek dat China's officiële cijfers van 10,000 tot 15,000 per jaar door slechts enkele ziekenhuizen overschreden zouden kunnen worden.[4]

Vervalsing en onderrapportage van transplantatievolume: Er is wijdverbreide vervalsing en onderrapportage van transplantatievolume als gevolg van "problemen met orgaanbronnen" en financiële belangen. Nadat in 2006 de eerste internationale onderzoeksrapporten waren gepubliceerd, begonnen ziekenhuizen systematisch gegevens en ander bewijsmateriaal te verwijderen. Een rapport uit 2011 toonde bijvoorbeeld aan dat het Tianjin First Central Hospital in 2010 slechts zeven levertransplantaties rapporteerde, ondanks zijn leidende positie in het register gedurende meer dan een decennium. In feite had dit ziekenhuis minstens 500 transplantatiebedden en werkte het met een bezettingsgraad van 100% tot 131%, wat zich vertaalt in een capaciteit van meer dan 8,000 transplantaties per jaar. Na 2006 hebben ziekenhuiswebsites ook het aantal uitgevoerde transplantaties verwijderd of stopgezet, inclusief nieuwsberichten over recordbrekende prestaties (bijvoorbeeld die van een ziekenhuis dat 17 transplantaties op 1 dag uitvoert). Het aantal transplantaties dat op de website van het ziekenhuis achterbleef, was leeggelopen. Openbare toegang tot transplantatieregistratiegegevens was beperkt. Het ministerie van Volksgezondheid heeft in 2009 en 2010 voorschriften uitgevaardigd om onderrapportage van transplantatiecijfers aan te pakken, wat erop wees dat de praktijk wijdverbreid werd voortgezet.[4]

Volume niet verantwoord door officiële orgaanbronnen: De Chinese regering heeft verklaard dat organen afkomstig waren van geëxecuteerde ter dood veroordeelde gevangenen en, later, vrijwillige donaties. Geen van de officieel genoemde bronnen heeft echter de omvang van de uitgevoerde transplantaties kunnen verklaren, en de bewering dat China in slechts een paar jaar een raamwerk voor orgaandonatie en -transplantatie kon opbouwen, wordt niet ondersteund door bewijs.

Het aantal ter dood veroordeelde executies in China wordt als staatsgeheim behandeld, maar wordt geschat op een paar duizend per jaar, een percentage dat sinds 2000 gestaag is afgenomen.[8] Huang Jiefu, voorzitter van het National Organ Donation and Transplantation Committee, schreef in 2016 dat het vertrouwen op ter dood veroordeelde organen "een stroom zonder bron" aan het worden was.

China startte in maart 19 voor het eerst een programma voor vrijwillige donatie in 2010 provincies en steden, maar in 2012 waren er landelijk slechts 207 gedoneerde organen gemeld. Ondanks al lang bestaande belemmeringen voor donatie (waaronder diepgewortelde culturele opvattingen over het gezond houden van het lichaam na de dood, gebrek aan wetgeving op het gebied van hersendood en gebrek aan vertrouwen in het Chinese medische systeem), breidde China het programma in 2013 landelijk uit. Later kondigde het aan dat 80 % van de organen in 2014 afkomstig was van donaties van burgers[4] en dat het in 2015 is gestopt met het gebruik van organen van ter dood veroordeelde gevangenen.[9]

Deze aankondigingen gingen echter niet gepaard met substantiële veranderingen in onethische praktijken voor de verkrijging van organen. De aankondiging van 2015 diende om het gebruik van organen van gevangenen opnieuw te bestempelen als reguliere donaties van burgers.[10] China heeft geen wetgeving voor hersendood, transplantatie, donatie of ethiek die voorziet in orgaantransplantatie in andere landen. Terwijl een groot deel van de transplantatieorganen in Chinese medische documenten werd vermeld als afkomstig van hersendode donoren, waren de standaardcriteria voor het bepalen van hersendood ofwel onbekend bij de meeste artsen of werden ze in de praktijk niet gevolgd.[4]

In november 2015 gaf Huang aan dat het orgaandonatiesysteem in China in de praktijk niet functioneerde omdat het “National Organ Donation and Transplantation Committee…alleen in naam bestaat. Tot nu toe heeft er nog geen vergadering plaatsgevonden.” Later verklaarde hij dat China's orgaandonatiesysteem vanaf 2017 een ontwerp op hoog niveau had, maar nog moest worden geïmplementeerd op lagere niveaus, inclusief takken voor orgaandonatie, aanschaf en distributie, transplantatie, posttransplantatieregistratie en toezicht. In tegenstelling tot de 1,500 personeelsleden die toezicht houden op orgaandonatie en -transplantatie in de Verenigde Staten, had China slechts één persoon van de National Health and Family Planning Commission die deze rol vervulde, die ook niet over handhavingscapaciteit beschikte.[4]

Het aantal geregistreerde orgaandonoren in China draagt ​​niet substantieel bij aan het aantal daadwerkelijke donaties, dat in werkelijkheid afhankelijk is van sourcing van intensive care-afdelingen. China had eind 373,536 2017 geregistreerde donoren. Op basis van de verhouding tussen geregistreerde donoren en daadwerkelijke donoren in de Verenigde Staten, zou het aantal geregistreerde donoren in China slechts een dozijn daadwerkelijke donoren hebben opgeleverd.[4]

China begon eind 2012 met het opzetten van organisaties voor het verkrijgen van organen (OPO's) [11] en de derde OPO werd opgericht in 2013 nadat aan de minimumvereiste van 10 donaties na hartdood was voldaan. Een nationale OPO-alliantie werd gevormd in november 2014 en werd gebruikt om aan te tonen dat orgaandonatie in China "in overeenstemming was met internationale normen". onethische orgaanverwerving, en opereren zonder toezicht. Gezien de tijdlijn van de ontwikkeling van OPO en het gebrek aan implementatie, is de bewering dat 4% van de organen in 80 uit het donatiesysteem kwam, ongeloofwaardig.

Uit een telefonisch onderzoek onder Chinese transplantatiecentra, dat eindigde in juni 2017, bleek dat de meeste organen niet afkomstig waren van het nationale donatie- en toewijzingssysteem (China Organ Transplant Response System, of COTRS), omdat ziekenhuizen geen toegang hadden tot het systeem. Die maand hielden een ziekenhuis en een radiostation een gezamenlijke promotie waarbij gratis levertransplantaties werden aangeboden aan de eerste 10 kinderen die zich registreerden; het bureau voor orgaandonatie van het Rode Kruis in de provincie Jilin verklaarde echter dat de levers niet uit het systeem kwamen.[4] Bovendien leverde een studie uit 2019 statistisch bewijs op dat de Chinese regering mogelijk systematisch het aantal vrijwillige orgaandonaties verkeerd heeft gerapporteerd.[12]

Orgaanwinning van gewetensgevangenen: Het eerste geregistreerde geval van een orgaan dat werd geoogst van een politieke gevangene en werd getransplanteerd in de zoon van een senior kaderlid van de Communistische Partij, vond plaats in 1978.[13] In 1984 vaardigde de Chinese regering regels uit die het gebruik van organen en lichamen van geëxecuteerde gevangenen toestonden.[14] In Xinjiang werden in de jaren negentig meer gevallen gemeld van moord op politieke gevangenen voor organen, waarbij veel van de organen werden geoogst terwijl de gevangenen nog leefden.[1990]

De grote groei in orgaantransplantatie in China begon pas in 2000, toen de Chinese regering prioriteit begon te geven aan orgaantransplantatie in haar nationale strategie en zwaar investeerde in onderzoek, ontwikkeling, industrialisatie en opleiding van personeel.[4] Deze exponentiële toename van orgaantransplantaties zonder donatiesysteem kwam precies overeen met de campagne van de Communistische Partij tegen Falun Gong, die ook was opgenomen in het vijfjarenplan van China.[15] Falun Gong is een meditatie en spirituele discipline gebaseerd op de principes van "waarachtigheid, mededogen en tolerantie". [1] Sinds juli 1999 worden Falun Gong beoefenaars in heel China systematisch gearresteerd, vastgehouden en gemarteld in dwangarbeidskampen, centra, zwarte gevangenissen, gevangenissen, psychiatrische ziekenhuizen, buitengerechtelijke centra voor "juridisch onderwijs" (hersenspoeling) en geheime militaire detentiefaciliteiten voor het weigeren van hun geloof af te zweren.[4] Buitenlandse waarnemers schatten dat ten minste de helft van de 250,000 officieel geregistreerde gevangenen in China's heropvoedingskampen Falun Gong beoefenaars waren.

Gewetensgevangenen, waaronder Falun Gong beoefenaars, huischristenen, Oeigoeren en Tibetanen, zijn gedwongen medische onderzoeken en bloedonderzoeken ondergaan die verband houden met de orgaanfunctie, zowel in de gevangenis als thuis. Deze tests werden niet aan andere gevangenen afgenomen.[1,2,4] De resultaten van deze onderzoeken werden niet aan de gevangenen meegedeeld en hebben ook niet geleid tot medische behandeling, wat suggereert dat ze niet werden uitgevoerd om de gezondheid van de gevangenen te bevorderen. China's openbare veiligheidssysteem bouwde vóór 40 een nationale database van meer dan 2017 miljoen individuen, toen de regering DNA-monsters en bloedgroepinformatie verzamelde van 19 miljoen Oeigoeren in Xinjiang onder het mom van een volksgezondheidsprogramma.[17] Internationale experts hebben hun bezorgdheid geuit over het doel van deze massale screenings, die door de autoriteiten worden gekenmerkt als een instrument voor misdaadbestrijding.[18] Verder hebben telefonische onderzoeken geleid tot opnames van ziekenhuispersoneel in China dat organen afkomstig waren van Falun Gong beoefenaars, een groep die bedoeld was voor opname in de nationale database.[1]

Aanhoudende beschikbaarheid van organen op aanvraag na 2015: Huang Jiefu schreef de beperkende factor voor het transplantatievolume niet toe aan de beschikbaarheid van organen, maar eerder aan een gebrek aan gekwalificeerde ziekenhuizen en ervaren artsen. Hij heeft de wens geuit om het aantal gekwalificeerde transplantatieziekenhuizen te verhogen van 169 naar 300 of 500. Hij promootte ook platforms om organen beschikbaar te stellen aan regio's buiten het vasteland van China met de "goedkoopste kosten, de meeste toegankelijkheid en hoge kwaliteit", wat suggereert dat het orgelaanbod in China is niet afgenomen. Huang voorspelde verder dat China tegen 2020 de meeste transplantaties ter wereld zou uitvoeren.[5]

Nadat Chinese functionarissen hadden verklaard dat transplantaties voor buitenlandse patiënten ten strengste verboden waren en volledig werden stopgezet, bleef het transplantatietoerisme naar China floreren. Journalisten ontdekten in oktober 2017 dat een van China's grootste transplantatiecentra speciale afdelingen en hotelfaciliteiten had voor internationale patiënten uit het Midden-Oosten, Zuid-Korea en andere regio's.[7] Patiënten die daarheen reisden voor transplantaties, werden niet verteld over orgaanbronnen.

In november 2017 tekende de China Organ Transplantation Development Foundation een overeenkomst voor het delen en toewijzen van organen met het ministerie van Volksgezondheid van Macau. De opleiding van medisch personeel in Macau begon in januari 2018. Wang Haibo, de directeur van COTRS, verklaarde dat 519 inwoners van Hong Kong en 50 inwoners van Macau tussen 2010 en eind 2017 orgaantransplantaties hebben ondergaan op het Chinese vasteland als onderdeel van COTRS.[4]

Internationale reactie: Het Europees Parlement nam in 2013 een resolutie aan waarin "aanhoudende en geloofwaardige rapporten worden aangehaald van systematische, door de staat gesanctioneerde orgaanroof van gewetensgevangenen zonder toestemming in de Volksrepubliek China, waaronder van grote aantallen Falun Gong-beoefenaars die gevangen zitten voor hun religieuze overtuigingen, evenals van leden van andere religieuze en etnische minderheidsgroepen.”[19] Het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden nam in 2016 een soortgelijke resolutie aan.[20]

De Transplantation Society (TTS) heeft in november 2006 een ethisch beleid ontwikkeld waarbij het lidmaatschap wordt beperkt tot artsen die een verklaring hebben ondertekend waarin zij ermee instemmen de klinische praktijk uit te voeren in overeenstemming met het TTS-beleid; het verbood ook samenwerking met experimentele studies met materiaal uit illegale bronnen.[21] De transplantatieorganisatie NATCO nam in 2008 een standpunt in over orgaantoerisme, daarbij verwijzend naar China's verkrijging van organen van "levende gevangenen die vervolgens worden gedood na donatie". praktijken in China om ethisch verantwoord te zijn.[22] De tijdschriften Liver Transplantation en het American Journal of Transplantation verklaarden respectievelijk in 2009 en 4 dat ze manuscripten zouden uitsluiten die gegevens bevatten die zijn afgeleid van organen die zijn verkregen van geëxecuteerde gevangenen.[23] In juli 2007 werden 2011 Chinese deelnemers uitgesloten van de Wereld. Transplantatiecongres in San Francisco om ethische redenen. Bovendien weigerden veel internationale experts om een ​​transplantatieconferentie van 24,25 in Hangzhou, China bij te wonen.[2014] In 35 beschouwden Chinese staatsmedia de TTS-conferentie in Hong Kong als een teken dat het Chinese transplantatiesysteem door de internationale gemeenschap werd aanvaard, maar de bewering werd weerlegd door TTS.[2014] In februari 26 trok het tijdschrift Liver International een onderzoek van Chinese chirurgen in nadat het had vastgesteld dat het ziekenhuis na een hartdood geen 2016 levers van donoren had kunnen krijgen, zoals in het onderzoek wordt beweerd.[27]

In februari 2017 nodigde de Pauselijke Academie van Wetenschappen Huang Jiefu uit voor haar top over orgaanhandel. Huang presenteerde een blauwdruk van de 'Chinese manier' van orgaandonatie en -transplantatie, die de kanselier van de academie promootte als een die over de hele wereld zou kunnen worden gebruikt. Het model werd ook onderschreven door vertegenwoordigers van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Declaration of Istanbul Custodian Group. Sommige regeringen en instellingen buiten China hebben daarom hun samenwerking met Chinese overheidsinstanties en transplantatie-instellingen hernieuwd. Zo nodigde TTS COTRS-directeur Wang Haibo en Zheng Shusen, wiens paper werd ingetrokken door Liver International, uit als sprekers op de conferentie van 2018.[4]

Andere ethische bezwaren hebben betrekking op de verkoop van producten aan Chinese transplantatie-instellingen, de financiering en uitvoering van klinische proeven en medische experimenten in China, en de opleiding van Chinese transplantatiechirurgen. Westerse biotechnologische en farmaceutische bedrijven hebben zwaar geïnvesteerd om China's orgaantransplantatie-industrie te voeden in een tijd waarin bijna alle organen afkomstig waren van gevangenen.[29] Een recente studie noemde minstens 20 westerse bedrijven die naar verluidt hebben geprofiteerd van het leveren van materialen, medicijnen, technologie en technische expertise aan China om orgaantransplantatie te ontwikkelen.[30]

Gezien het uitblijven van wetswijzigingen die het gebruik van organen van gevangenen verbieden, het gebrek aan handhaving van de bestaande wetten voor het verkrijgen van organen,[9] en het opkomende bewijs dat het oogsten van organen van gewetensgevangenen in China op grote schaal doorgaat, zijn internationale instellingen ethisch verantwoord verplicht nader onderzoek en inhoudelijke verificatie van orgaanbronnen uit te voeren alvorens hun samenwerking met Chinese transplantatie-instellingen voort te zetten.

 

Op bewijs gebaseerde strategieën om het probleem aan te pakken
Aanbevolen strategieën zijn onder meer (1) wetgeving invoeren buiten China om transplantatietoerisme te verminderen met als doel het verkrijgen van een orgaan uit een illegale of niet-geïdentificeerde bron; (2) patiënten voorlichten over de medische, ethische en juridische risico's van transplantatietoerisme; (3) uitbreiding van mechanismen voor gegevensrapportage om onderzoek naar transplantatietoerisme en orgaanhandel te vergemakkelijken; (4) strengere handhaving van ethische vereisten in academische samenwerkingen en commerciële transacties; en (5) individuen in China ervan weerhouden deel te nemen aan onethische orgaanverkrijging met behulp van bestaande wettelijke mechanismen.

Transplantatietoerisme naar China terugdringen door middel van wetgeving: In navolging van de Verklaring van Istanboel uit 2008, waarin regeringen worden opgeroepen het aantal overleden orgaandonaties te verhogen en obstakels en belemmeringen voor dergelijke donaties weg te nemen, [31] hebben verschillende landen de wetgeving gewijzigd om het uitgaand transplantatietoerisme te verminderen en het aantal binnenlandse orgaandonaties te verhogen .[32] Israël heeft in 2008 de Orgaantransplantatiewet aangenomen om de verkoop, aankoop en bemiddeling van organen in Israël en in het buitenland te verbieden, inclusief het uitvoeren van transplantaties in andere landen als de operaties in strijd zijn met de Israëlische wet. De wet verbiedt ook vergoedingen voor transplantaties waarbij sprake is van illegale orgaanverkrijging of -handel en heeft het ziekteverzekeringssysteem belet dergelijke transplantaties te financieren[33]. Een unieke clausule van de wet geeft prioriteit aan de toewijzing van organen aan kandidaten die geregistreerde donoren zijn of het orgaan eerder hebben gedoneerd.[34] Vervolgonderzoek heeft aangetoond dat “[b]door de uitvoering van de wet het jaarlijkse aantal patiënten dat een niertransplantatie in het buitenland ondergaat drastisch is gedaald van 155 in 2006 naar 43 in 2013.” De wetgeving verhoogde ook de donatie van levende organen in Israël door donoren terug te betalen voor gederfde inkomsten, transport, herstel, gezondheids- en levensverzekeringen en psychologische consultaties.[35]

Israël, Spanje, Italië, Taiwan, Noorwegen en België hebben ook de wetgeving aangescherpt om orgaanhandel en transplantatietoerisme aan banden te leggen. In 2015 heeft Taiwan zijn Human Organ Transplantation Act gewijzigd om wettelijk bewijs te eisen van de herkomst van organen die in andere landen zijn verkregen, het gebruik van organen van geëxecuteerde gevangenen te verbieden en gevangenisstraf op te leggen aan degenen die zich bezighouden met orgaanhandel, handel of toerisme, ongeacht buitenlandse wetten of het ontbreken daarvan.[36] Spanje heeft zijn strafwetboek in 2010 gewijzigd om gevangenisstraffen op te leggen aan degenen die illegale orgaanverkrijging of -handel bevorderen of faciliteren. Dezelfde straffen gelden voor degenen die een orgaan ontvangen met kennis van de illegale oorsprong ervan.[37] Italië heeft in 2015 een soortgelijk wetsvoorstel aangenomen dat ook artsen straft die patiënten helpen met reizen om illegaal een orgaan te verkrijgen, met levenslange diskwalificatie wegens het schenden van de medische ethiek.[38]

Patiënten informeren over de risico's van transplantatietoerisme: Naast andere geschetste strategieën, moeten zorgverleners patiënten informeren over de medische, ethische en juridische risico's van reizen naar het buitenland om organen uit illegale bronnen te ontvangen, zoals aanbevolen door de Canadian Society. van Transplantatie en de Canadian Society of Nephrology. [39] Een studie van Canadese patiënten met nierziekte in het eindstadium onthulde dat "degenen die bereid waren te reizen en een nier te kopen... minder goed geïnformeerd waren over de risico's en de legaliteit van transplantatietoerisme" en dat "de meerderheid van de patiënten minder bereid was te reizen wanneer ze werden gepresenteerd met veiligheid of juridische zorgen.” [40] De studie toonde ook aan dat “33% bereid was te reizen, zelfs als ze wisten dat de donor een geëxecuteerde gevangene was, maar slechts 4% gaf toe dat ze bereid waren de wet te overtreden om een ​​transplantatie in het buitenland te krijgen,” wat aangeeft dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen "geëxecuteerde gevangenen" (veroordeelde criminelen die wettelijk ter dood zijn veroordeeld, het gebruik van organen waarvan kan worden beweerd dat ze moreel aanvaardbaar zijn[41]) en gewetensgevangenen die buitengerechtelijk worden gedood. Bovendien volgt een aanzienlijk deel van de transplantatietoeristen transplantatietoerisme voordat dialyse of verwijzing voor transplantatiebeoordeling begint, wat aangeeft dat het nodig is om patiënten voor te lichten voordat de ziekte in het eindstadium zich ontwikkelt en om "niet-transplantatiegezondheidswerkers, waaronder nefrologen, op te leiden, paramedische gezondheidswerkers en eerstelijnsartsen.”[42]

Patiënten van wie het individuele overlevingsinstinct de boventoon voert tegen ethische overwegingen, kan worden afgeraden door voorlichting over medische risico's. Een meta-analyse van 39 originele onderzoeken toonde hogere incidenties aan van cytomegalovirus, HIV, hepatitis B en wondinfecties geassocieerd met het verkrijgen van een orgaan uit andere landen (inclusief China). De overlevingspercentages van één jaar transplanteren en patiënten zijn lager onder transplantatietoeristen dan onder binnenlandse transplantatiepatiënten.[43] Bovendien kunnen transplantatietoeristen ongebruikelijke of resistente infecties naar hun thuisland brengen, wat een bedreiging voor de volksgezondheid vormt.[44,45] Twee medische centra hebben onafhankelijk gerapporteerd hogere incidenties van acute afstoting en ernstige infectieuze complicaties bij orgaantransplantatietoeristen.[46,47] ]

Gegevensrapportage uitbreiden om onderzoek te vergemakkelijken: Er zijn uitgebreidere rapportagevereisten en transparantie nodig om de verantwoordingsplicht te bevorderen, de volksgezondheid te beschermen en voortgezet onderzoek naar misbruik van orgaantransplantaties te ondersteunen. Pogingen om de omvang en kenmerken van transplantatietoerisme uit de Verenigde Staten te documenteren zijn gehinderd door onvolledige en onnauwkeurige gegevens in gepubliceerde bronnen. Bijvoorbeeld, een studie waarin de database van Scientific Registry of Transplant Recipients werd onderzocht voor verwijdering van patiënten van de Amerikaanse wachtlijst voor transplantatie na buitenlandse reizen voor transplantatie, kon geen informatie verkrijgen over landen waarnaar sommige patiënten reisden; de studie identificeerde ook fouten bij het invoeren van gegevens met betrekking tot transplantaties die in een ander centrum werden uitgevoerd.[48] Om de ware omvang van het transplantatietoerisme vast te stellen, moeten dus meer uitgebreide en nauwkeurige gegevens worden vastgelegd voor patiënten die in een ander land worden getransplanteerd. In 2012 begon de Taiwanese wetgever belangrijke medische instellingen en artsen te verplichten om informatie van ziekenhuizen en chirurgen te registreren over elke patiënt die een orgaantransplantatie in het buitenland ontving, waardoor dergelijke informatie nodig was voor patiënten om postoperatieve ziektekostenverzekeringen te ontvangen.[36] Het Amerikaanse ministerie van Buitenlandse Zaken heeft zijn visumaanvraag voor niet-immigranten (DS-160) in 2011 gewijzigd om personen die betrokken zijn bij de gedwongen transplantatie van menselijke organen of lichaamsweefsel, uit te sluiten.[24] Voortbouwend op deze initiatieven zouden andere nationale regeringen en hun rapportagebureaus voor transplantatiegegevens moeten eisen dat inwoners die terugkeren naar hun thuisland aangeven of ze in het buitenland een orgaantransplantatie hebben ondergaan. Naarmate meer nationale wetgevers hun wetten op mensen- en orgaanhandel willen wijzigen en verdragen willen aannemen, zoals het Verdrag van de Raad van Europa tegen de handel in menselijke organen, moeten niet-gouvernementele organisaties en beleidsinstituten die zich bezighouden met mensenhandel, medische ethiek en internationale zaken verplichte rapportage van transplantatietoerisme in hun belangenbehartigingsinitiatieven.

Ethische richtlijnen afdwingen: de noodzaak blijft gelden dat ethische richtlijnen worden gehandhaafd als voorwaarde voor professionele en academische betrokkenheid bij Chinees transplantatiepersoneel, inclusief training van transplantatiechirurgen en deelname aan en erkenning van onderzoek in internationale publicaties en fora door Chinees transplantatiepersoneel. De meeste conferenties vereisen een schriftelijke verklaring van de auteurs dat hun abstracts voldoen aan de ethische richtlijnen, waaronder de Verklaring van Istanbul en de Verklaring van Helsinki. Deze verklaringen missen echter inhoudelijke verificatie en er zijn een aantal uittreksels aanvaard die betrekking hadden op het gebruik van organen uit jaren waarin bijna alle organen in China afkomstig waren van geëxecuteerde gevangenen.[14] Bovendien toonde een onderzoek uit 2018 aan dat bijna alle onderzoekspapers over orgaantransplantatie in China die tussen 2000 en 2017 in peer-reviewed Engelstalige tijdschriften zijn gepubliceerd, niet voldeden aan de internationale ethische normen die de publicatie van onderzoek met biologisch materiaal van geëxecuteerde gevangenen verbieden.[49] Daarentegen bepaalde de International Society for Heart and Lung Transplantation dat "abstracten die verband houden met transplantatie en waarbij organen of weefsel van menselijke donoren in China betrokken zijn, [niet] in overweging zouden worden genomen voor de jaarvergadering van 2017." [50]

Uit een onderzoek uit 2009 bleek dat 66% van de transplantatieprofessionals een embargo zou steunen op wetenschappelijke rapporten uit landen die verdacht worden van onethische praktijken bij het verkrijgen van organen; 56% zou afzien van deelname aan de training van levertransplantatieartsen en chirurgen die van plan waren in dergelijke landen te oefenen.[23] Vanwege de geschiedenis van vervalste gegevens en het aanhoudende gebrek aan transparantie in het Chinese systeem voor het verkrijgen van organen, moeten medische en academische instellingen buiten China een strenger ethisch beleid aannemen en handhaven dat onafhankelijke verificatie vereist dat alle menselijke organen die in onderzoeken worden gebruikt, afkomstig zijn van vrijwillige donoren voordat ze gaan samenwerken bij een Chinese transplantatie-instelling.

Overtreders van mensenrechten aansprakelijk stellen: Bestaande wettelijke mechanismen kunnen worden gebruikt om ambtenaren, medische professionals en andere personen die betrokken zijn bij het doden van gewetensgevangenen voor organen ter verantwoording te roepen en af ​​te schrikken. De Global Magnitsky Human Rights Accountability Act voorziet bijvoorbeeld in de weigering van toegang tot en het opleggen van eigendomssancties aan buitenlandse individuen die verantwoordelijk zijn voor “buitengerechtelijke executies, martelingen of andere grove schendingen van internationaal erkende mensenrechten begaan tegen individuen in een ander land die streven…om internationaal erkende mensenrechten en vrijheden te verkrijgen, uit te oefenen, te verdedigen of te bevorderen.”[51] In 2017 werd de wet gebruikt om twee Chinese openbare veiligheidsfunctionarissen te straffen voor hun verantwoordelijkheid bij de marteling en dood van een mensenrechtenactivist in 2014.[52] Het kan voorkomen dat Amerikaanse en internationale bedrijven zakelijke transacties aangaan met gesanctioneerde personen. Het Verenigd Koninkrijk, Estland, Canada en het Europees Parlement hebben soortgelijke wetgeving aangenomen of overwegen deze aan te nemen met betrekking tot internationale mensenrechtenschenders.[53]

 

Tegengestelde argumenten/bewijs
Samenwerking verkiezen boven veroordeling: een belangrijk tegenargument is dat Chinese transplantatieprofessionals worden betrokken in plaats van geïsoleerd, zodat externe experts China kunnen helpen een systeem te ontwikkelen dat voldoet aan internationaal aanvaarde ethische normen.[54] TTS heeft bijvoorbeeld de noodzaak benadrukt om rechtstreeks met Chinese transplantatiefunctionarissen samen te werken om veranderingen op de lange termijn te bewerkstelligen[21] en om contact te leggen met Chinese functionarissen die hervormingen willen steunen.[55] Geconfronteerd met de vraag of artsen on-site training zouden moeten geven in buitenlandse transplantatiecentra, hebben sommige ethici gesuggereerd dat de "toezeggingen van artsen aan weldadigheid en het welzijn van alle patiënten, inclusief patiënten met orgaanfalen in verre landen met twijfelachtige juridische praktijken, dicteren dat medische expertise moet worden gedeeld wanneer patiënten er baat bij hebben.”[41]

Samenwerken met Chinese transplantatieprofessionals in een poging een einde te maken aan onethische orgaanwinning kan houdbaar zijn als de regering van China echt van plan is haar orgaandonatiesysteem te reguleren en het beleid dat zij op papier heeft uitgevaardigd af te dwingen. Maar terwijl eerdere afspraken hebben geleid tot zeer zichtbare hervormingsbeloften, blijft de Chinese regering buitengerechtelijke executies van gevangenen ontkennen, ondanks het feit dat er bewijs van het tegendeel is voorgelegd. Bestaand beleid wordt nog steeds openlijk geschonden, inclusief het verbod op transplantatietoerisme. [4,7] Bovendien hebben prominente leiders in het Chinese transplantatiesysteem persoonlijk haatzaaiende uitspraken tegen de slachtoffergroep gepubliceerd met betrekking tot het doden van Falun Gong-beoefenaars voor het verkrijgen van organen. en leidde overheidsinstanties die belast waren met het uitroeien van Falun Gong en tegelijkertijd grote aantallen transplantaties uitvoerden zonder vrijwillige donaties.[4] Er is nog steeds een gebrek aan transparantie en onafhankelijk verifieerbare gegevens in het Chinese donatie- en transplantatiesysteem, inclusief registers. In meer dan een decennium van internationale samenwerking en dialoog met Chinese functionarissen is het oogsten van organen van gewetensgevangenen niet gestopt. Omdat leiders die belast zijn met de hervorming van China's transplantatiesysteem doorgaan met het verdoezelen in plaats van systemische misbruiken aan te pakken, zou het blijven optreden als partners een ethisch risico inhouden om willens en wetens illegale transplantaties te vergemakkelijken.

Inmenging in binnenlandse aangelegenheden: Een ander tegenargument beschouwt de regulering van orgaantransplantatie als een interne aangelegenheid waarmee andere landen zich niet mogen bemoeien. De misstanden in het Chinese orgaantransplantatiesysteem hebben echter geleid tot misdaden tegen de menselijkheid, waarop de internationale gemeenschap verplicht is te reageren op grond van het door de Verenigde Naties aangenomen Responsibility to Protect-principe.[56] Bovendien, omdat de internationale medische gemeenschap actief betrokken is bij opleiding, samenwerking, publicatie van onderzoek en andere activiteiten die hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van orgaantransplantatie in China, kan dergelijk transplantatiemisbruik niet als een interne aangelegenheid worden beschouwd en is de internationale gemeenschap verplicht om de ethische herkomst van organen in China te promoten en onafhankelijk te verifiëren.

 

Actiestappen
Als gevolg van de omstandigheden en risico's die samenhangen met de praktijken die in deze beleidsverklaring worden beschreven, dringt APHA aan op:

1. Nationale regeringen om reizen te verbieden
2. Staatshoofden en nationale wetgevers
3. De Verenigde Staten om de opname te zoeken
4. Het Amerikaanse ministerie van Buitenlandse Zaken aan te bevelen
5. Overheden en particuliere organisaties om onderzoek te financieren
6. Het wetenschappelijke register van ontvangers van transplantaties
7. Medische scholen, programma's voor permanente educatie
8. Het Amerikaanse Congres om financiering goed te keuren
9. Zorgverleners om potentieel te onderwijzen
10. Medische en academische instellingen en verenigingen
11. Internationale organisaties, waaronder de Verenigde Naties en de Wereldgezondheidsorganisatie, om onafhankelijk onderzoek naar orgaanaankooppraktijken in China te vergemakkelijken.

 

Referenties
1. Matas D, Kilgour D. Bloedige oogst: herzien rapport over beschuldigingen van orgaanroof van Falun Gong beoefenaars in China. 2007. Beschikbaar op: http://organharvestinvestigation.net/report0701/report20070131.htm#_Toc160145147. Geraadpleegd op 30 december 2017.
2. Gutmann E. The Slaughter: massamoorden, orgaanroof en China's geheime oplossing voor het dissidente probleem. Buffalo, NY: Prometheus-boeken; 2014.
3. Vrijheidshuis. De strijd om de geest van China: Falun Gong. Beschikbaar op: https://freedomhouse.org/sites/default/files/FH_2017_BattleForChinasSpirit_Falun_Gong_0.pdf. Geraadpleegd op 6 januari 2018.
4. Onderzoekscentrum voor orgeloogst in China. Misbruik van transplantaties in China gaat door ondanks beweringen over hervormingen. Beschikbaar op: https://www.chinaorganharvest.org/app/uploads/2018/06/COHRC-2018-Report.pdf. Geraadpleegd op 5 februari 2020.
5. Onderzoekscentrum voor orgeloogst in China. Genocide documenteren: de buitengerechtelijke executie van gewetensgevangenen voor organen in China en de campagne om Falun Gong uit te roeien. Beschikbaar op: https://www.chinaorganharvest.org/app/uploads/2019/04/COHRC-Factual-Findings-Report.pdf. Geraadpleegd op 5 februari 2020.
6. Onafhankelijk tribunaal voor gedwongen orgaanroof van gewetensgevangenen in China. oordeel. Beschikbaar op: https://chinatribunal.com/wp-content/uploads/2020/03/ChinaTribunal_JUDGMENT_1stMarch_2020.pdf. Geraadpleegd op 10 augustus 2020.
7. Kim H, Shin D. Video: onderzoek naar orgaantransplantatietoerisme naar China. Beschikbaar op: https://vimeo.com/250087127/37c9aedd40. Geraadpleegd op 8 januari 2018.
8. Hood R. Afschaffing van de doodstraf: China in wereldperspectief. Beschikbaar op: https://deathpenaltyinfo.org/documents/RHoodOnChina.pdf. Geraadpleegd op 30 december 2017.
9. Allison KC, Caplan A, Shapiro ME, Els C, Paul NW, Li H. Historische ontwikkeling en huidige status van orgaanverkrijging van ter dood veroordeelde gevangenen in China. Beschikbaar op: https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-015-0074-0. Geraadpleegd op 3 januari 2018.
10. Allison KC, Paul NW, Shapiro ME, Els C, Li H. China's semantische truc met gevangenorganen. Beschikbaar op: http://blogs.bmj.com/bmj/2015/10/08/chinas-semantic-trick-with-prisoner-organs/. Geraadpleegd op 30 december 2017.
11. Transplantatiemaatschappij. Haibo Wang, Volksrepubliek China. Beschikbaar op: http://confman.tts2018.org/mobis/bio/24231. Geraadpleegd op 30 januari 2018.
12. Robertson MP, Hinde RL, Lavee J. Analyse van officiële gegevens van overleden orgaandonaties doet twijfel rijzen over de geloofwaardigheid van de Chinese hervorming van orgaantransplantaties. BMC Med Ethiek. 2019;20:79.
13. Human Rights Watch. China orgaanverwerving en gerechtelijke executie in China. Beschikbaar op: https://www.hrw.org/reports/1994/china1/china_948.htm#_1_3. Geraadpleegd op 30 januari 2018.
14. Trey T, Sharif A, Schwarz A, Fiatarone SM, Lavee J. Transplantatiegeneeskunde in China: behoefte aan transparantie en internationaal toezicht blijft. Ben J Transplantatie. 2016;16:3115-3120.
15. Zhu R. Verslag over de hoofdlijnen van het tiende vijfjarenplan voor nationale economische en sociale ontwikkeling. Beschikbaar op: http://en.people.cn/features/lianghui/zhu10.htmlOrigineel. Geraadpleegd op 10 januari 30.
16. Ministerie van Buitenlandse Zaken van de VS. Rapport over internationale godsdienstvrijheid 2007 – China (inclusief Tibet, Hong Kong en Macau). Beschikbaar op: https://www.state.gov/j/drl/rls/irf/2007/90133.htm. Geraadpleegd op 6 februari 2020.
17. Human Rights Watch. China: minderheidsregio verzamelt DNA van miljoenen Beschikbaar op: https://www.hrw.org/news/2017/12/13/china-minority-region-collects-dna-millions. Geraadpleegd op 22 januari 2018.
18. Fan W, Khan N, Lin L. China strikt zowel onschuldigen als schuldigen om 's werelds grootste DNA-database te bouwen. Beschikbaar op: https://www.wsj.com/articles/china-snares-innocent-and-guilty-alike-to-build-worlds-biggest-dna-database-1514310353. Geraadpleegd op 26 januari 2019.
19. Europees Parlement. Resolutie over orgaanroof in China. Beschikbaar op: http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+MOTION+P7-RC-2013-0562+0+DOC+XML+V0// NL. Geraadpleegd op 30 december 2017.
20. Amerikaans congres. H.Res.343-114e congres. Beschikbaar op: https://www.congress.gov/bill/114th-congress/house-resolution/343. Geraadpleegd op 30 december 2017.
21. Transplantatiemaatschappij. Beleidsverklaring TTS Ethics Committee: Chinees transplantatieprogramma. Beschikbaar op: https://www.tts.org/images/stories/pdfs/StatementMembs-ChineseTXProg.pdf. Geraadpleegd op 2 januari 2017.
22. NATCO. Standpuntverklaring - orgaantoerisme. Beschikbaar op: http://www.natco1.org/Advocacy/files/Organ%20Tourism.pdf. Geraadpleegd op 3 januari 2018.
23. Biggins SW, Bambha K, Terrault N, Inadomi J, Roberts JP, Bass N. Transplantatietoerisme naar China: de impact op beslissingen over binnenlandse patiëntenzorg. Clin-transplantatie. 2009;23:831-838.
24. Danovitch GM. Getuigenis voor de commissie voor toezicht en onderzoeken van het Huis van Buitenlandse Zaken. Beschikbaar op: http://www.declarationofistanbul.org/index.php?option=com_content&view=article&id=344:testimony-before-the-house-foreign-affairs-subcommittee-on-oversight-and-investigations-washington-dc -september-12-2012&catid=50:articles-relevant-to-de-declaration&Ite. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
25. Rakela J, Fung JJ. Levertransplantatie in China. Levertransplantatie. 2007;13:182.
26. Reactie van het Chinese transplantatiecongres op de buitenlandse media. Beschikbaar op: http://archive.is/ro86V. Geraadpleegd op 7 januari 2018.
27. Tatlow DK. De Chinese claim dat de wereld zijn orgaantransplantatiesysteem accepteert, wordt weerlegd. Beschikbaar op: https://www.nytimes.com/2016/08/20/world/asia/china-hong-kong-organ-transplants.html. Geraadpleegd op 7 januari 2018.
28. Davey M. Medisch tijdschrift om papier in te trekken na bezorgdheid over organen van geëxecuteerde gevangenen. Beschikbaar op: https://www.theguardian.com/world/2017/feb/09/medical-journal-to-retract-paper-over-concerns-organs-came-from-executed-prisoners. Geraadpleegd op 6 januari 2018.
29. Jia Y. Buitenlandse fabrikanten van immunosuppressiva investeren zwaar op de Chinese markt. Beschikbaar op: http://www.yyjjb.com/html/2010-09/20/content_121831.htm. Geraadpleegd op 7 januari 2018.
30. Porubiak P, Kudlacek L. De economie van orgaanoogst in China. Beschikbaar op: https://theirccdotorg.files.wordpress.com/2019/12/the-economics-of-organ-harvesting-in-china-ircc-2019-1.pdf. Geraadpleegd op 5 februari 2020.
31. Verklaring van de Istanbul Custodian Group. De verklaring van Istanbul over orgaanhandel en transplantatietoerisme. Beschikbaar op: http://multivu.prnewswire.com/mnr/transplantationsociety/33914/docs/33914-Declaration_of_Istanbul-Lancet.pdf. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
32. Danovitch GM, Al-Mousawi M. De verklaring van Istanbul - vroege impact en toekomstig potentieel. Beschikbaar op: https://www.researchgate.net/publication/221722732_The_Declaration_of_Istanbul-early_impact_and_future_potential. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
33. Verklaring van de Istanbul Custodian Group. Israel Transplant Law-Organ Transplant Act, 2008. Beschikbaar op: http://www.declarationofistanbul.org/index.php?option=com_content&view=article&id=267:israel-transplant-law-organ-transplant-act-2008&catid=83 :legisl%20ation&Itemid=130. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
34. Lavee J, Ashkenazi T, Stoler A, Cohen J, Beyar R. Voorlopige duidelijke stijging van het nationale orgaandonatiepercentage in Israël na implementatie van een nieuwe wet op orgaantransplantatie. Ben J Transplantatie. 2013;13:780-785.
35. Ashkenazi T, Lavee J, Mor E. Orgaandonatie in Israël - prestaties en uitdagingen. Transplantatie. 2015;99(2):265–266.
36. Ministerie van Justitie van Taiwan. Regelgeving voor menselijke orgaantransplantatie. Beschikbaar op: http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=L0020024. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
37. Boletín Oficial del Estado. Echt decreto 1723/2012. Beschikbaar op: http://www.ont.es/infesp/Legislacin/BOERD1723-2012.pdf. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
38. Senaat van de Republiek Italië. Introduzione nel codice penale del reato di associazione finalizzata al traffico di organi destinati al trapianto. Beschikbaar op: http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato4671710.pdf. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
39. Gill JS, Goldberg A, Prasad GVR, et al. Beleidsverklaring van Canadian Society of Transplantation en Canadian Society of Nefrology over orgaanhandel en transplantatietoerisme. Transplantatie. 2010;90(8):817-820.
40. Gill J, Gill G, Joffres Y, et al. Bereidheid van Canadese ESRD-patiënten om transplantatietoerisme te overwegen. Beschikbaar op: https://atcmeetingabstracts.com/abstract/willingness-of-canadian-esrd-patients-to-consider-transplant-tourism/. Geraadpleegd op 21 januari 2019.
41. Rhodes R, Schiano T. Transplantatietoerisme in China: een verhaal over twee transplantaties. Ben J Bioeth. 2010;10(2):3–11.
42. Gill J, Diec O, Landsberg D, et al. Er zijn mogelijkheden om transplantatietoerisme af te schrikken vóór verwijzing voor transplantatie en tijdens de voorbereiding en het beheer van transplantatiekandidaten. Nier Internationaal. 2011;79(9):1026-1031.
43. Anker AE, Feeley TH. Risico's inschatten van het verwerven van een nier in het buitenland: een meta-analyse van complicaties na deelname aan transplantatietoerisme. Clin-transplantatie. 2012;26(3):E232–E241.
44. Morris MI, Muller E. Infectieuze complicaties van transplantatietoerisme. Curr Infect Dis Rep. 2019;21(10):36.
45. Dominguez-Gil B, Danovitch G, Martin DE, et al. Management van patiënten die in het buitenland een orgaantransplantatie ondergaan en naar huis terugkeren voor nazorg: aanbevelingen uit de Declaration of Istanbul Custodian Group. Transplantatie. 2018;102(1):e2-e9.
46. ​​AlBugami MM, AlOtaibe FE, Alabadi AM, et al. Transplantatietoerisme na de Verklaring van Istanbul: slechte resultaten en nefroloog-dilemma. Nefrologie (Carlton). 2018;23(12):1139-1144.
47. Gill J, Madhira BR, Gjertson D, et al. Transplantatietoerisme in de Verenigde Staten: een ervaring in één centrum. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(6):1820-1828.
48. Merion RM, Barnes AD, Lin M, et al. Transplantaties in het buitenland bij patiënten verwijderd van de Amerikaanse wachtlijst voor transplantatie. Ben J Transplantatie. 2008;8(4):988-996.
49. Rogers W, Robertson MP, Ballantyne A, et al. Naleving van ethische normen bij het rapporteren van donorbronnen en ethische beoordeling in peer-reviewed publicaties met betrekking tot orgaantransplantatie in China: een scopingbeoordeling. BMJ Open. 2019;9:e024473.
50. Internationale Vereniging voor Hart- en Longtransplantatie. Oproep voor abstracts, zevenendertigste jaarvergadering en wetenschappelijke sessies. Beschikbaar op: http://www.ishlt.org/ContentDocuments/ISHLT_Call4Abstracts_2017.pdf. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
51. Amerikaans congres. S.284: Global Magnitsky Human Rights Accountability Act. Beschikbaar op: https://www.congress.gov/bill/114th-congress/senate-bill/284/text. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
52. Reuters. Chinese functionarissen het doelwit van mensenrechtenorganisaties over de dood van activist in 2014, onder uitgebreide Magnitsky Act. Beschikbaar op: http://www.scmp.com/news/world/united-states-canada/article/2111070/chinese-officials-targeted-human-rights-groups-over. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
53. Human Rights Watch. De Amerikaanse Global Magnitsky Act. Beschikbaar op: https://www.hrw.org/news/2017/09/13/us-global-magnitsky-act. Geraadpleegd op 1 januari 2018.
54. Millis JM. Betrokkenheid versus isolationisme: China's transplantatiesysteem. Hepatobiliaire Surg Nutr. 2013;2(6):295–296.
55. O'Connell PJ, Ascher N, Delmonico FL. De Transplantation Society gelooft dat een beleid van betrokkenheid de hervorming van de orgaandonatie in China zal vergemakkelijken. Ben J Transplantatie. 2016;16:3297-3298.
56. Verenigde Naties. Resolutie aangenomen door de Algemene Vergadering op 16 september 2005. Beschikbaar op: http://www.un.org/en/development/desa/population/migration/generalassembly/docs/globalcompact/A_RES_60_1.pdf. Geraadpleegd op 3 februari 2019.