By DAVID MATAS
David Kilgour, Ethan Gutmann en ik hebben in juni een update uitgebracht van ons eerdere werk over transplantatiemisbruik in China door te kijken naar transplantatievolumes. Onze update is geplaatst op onze gezamenlijke website, endorganpillaging.org. Het rapport telt 680 pagina's en heeft bijna 2,400 voetnoten. Een dergelijk rapport in een paar minuten proberen samen te vatten, is een ontmoedigende taak.
We hadden in het verleden officiële verklaringen van de Chinese regering over de totale transplantatievolumes voor de nominale waarde genomen en ons gefocust op pogingen om de bronnen voor die beweerde volumes te identificeren. Een inspanning die moest worden geleverd en die we uiteindelijk hebben gedaan, is om zelf te bepalen wat de Chinese transplantatievolumes zijn.
Voor communisten zijn statistieken het nastreven van politiek met andere middelen. Statistieken in China kunnen nauwkeurig zijn, maar alleen als de partij van mening is dat hun nauwkeurigheid een politiek doel dient. Het bepalen van de nauwkeurigheid van Chinese statistieken, wanneer de brongegevens waarop de statistieken zijn gebaseerd niet beschikbaar zijn, vereist evaluatie.
Voor statistieken over orgaantransplantaties heeft het communistische systeem concurrerende politieke overwegingen gehad. Een daarvan was om te laten zien hoe geavanceerd ze waren in transplantatietechnologie, een overweging die hen in de richting van grote aantallen duwde. De andere was om geen overmatige argwaan te wekken over bronnen, die hen in de richting van lagere aantallen duwden.
Aanvankelijk heerste de eerste tendens, wat leidde tot het genereren van een onverklaarbaar groot aantal transplantaties. De partij realiseerde zich toen dat deze manier van opscheppen hen een politiek probleem bezorgde, omdat het de vraag opriep naar de bronnen van al deze organen, in een tijd dat ze geen donatiesysteem en geen nationaal orgaandistributiesysteem hadden. Ze zaten vast met de nummers die ze hadden geproduceerd. Maar toen ze zich realiseerden dat die aantallen een probleem voor hen vormden, stopten de aantallen, 10 transplantaties per jaar, met stijgen.
Deze analyse is eenvoudig genoeg als we alleen naar nationale cijfers kijken. Zodra we naar lokale cijfers gaan kijken, wordt de analyse ingewikkelder. Individuele ziekenhuizen maken zich minder zorgen over het verantwoorden van sourcing, aangezien er tot op heden geen internationale focus op hun aantallen is geweest. De neiging van individuele ziekenhuizen om grote aantallen te genereren om op te scheppen is dienovereenkomstig niet zo beperkt als de tendens van de nationale partij.
De aantallen die we krijgen voor transplantaties van individuele ziekenhuizen, zijn bij elkaar opgeteld veel groter dan de totalen die uit het nationale systeem komen. Maar, moesten we ons afvragen, in hoeverre is dit alleen maar opscheppen, het gehannes met statistieken op lokaal niveau, voortgebracht door andere politieke overwegingen dan op nationaal niveau?
We hebben deze vraag beantwoord door, ziekenhuis voor ziekenhuis, te kijken naar een groot aantal andere factoren naast wat ziekenhuizen beweren dat er transplantatieaantallen zijn. We keken bijvoorbeeld naar bednummers. Bednummers geven ons totalen voor fysieke entiteiten en zijn waarschijnlijk nauwkeurig. Toch zijn ze op zichzelf geen perfecte indicator voor het aantal transplantaties, omdat bedden fungibel zijn en kunnen worden gebruikt voor niet-transplantatiedoeleinden. In een transplantatieziekenhuis of een transplantatievleugel van een ziekenhuis is dit minder waarschijnlijk, maar toch mogelijk. Zelfs als bedden alleen voor transplantaties worden gebruikt, moeten we rekening houden met het gebruik van bedden voor wacht- en hersteltijden, die niet vastliggen.
We hebben ook gekeken naar de personeelsaantallen. Nogmaals, dit zijn aantallen fysieke entiteiten en zelf waarschijnlijk nauwkeurig. Vermoedelijk wordt transplantatiepersoneel ingehuurd om te werken. Het aantal medewerkers zegt echter niets over het werktempo.
We keken naar subsidies en prijzen. Subsidies en prijzen zijn indicatoren van activiteit. Onderscheidingen of acceptaties kunnen een cijfer vermelden. Maar is de ontvanger ook hier alleen maar aan het opscheppen om de prijs te rechtvaardigen? Subsidies kunnen een geprojecteerd cijfer vermelden. Maar wordt de projectie gerealiseerd?
We hebben gekeken naar publicaties, zowel nieuwsbrieven als onderzoeken. Nogmaals, we moesten evalueren wat die nieuwsbrieven en onderzoeken hebben opgeleverd. Chinees orgaantransplantatie-onderzoek wordt meestal niet gepubliceerd in gerenommeerde tijdschriften, omdat die tijdschriften meestal onderzoek afwijzen dat vertrouwt op organen uit bronnen die niet aantoonbaar deugdelijk zijn. Chinees orgaantransplantatieonderzoek is vaak ijdelheid die wordt gepubliceerd door tijdschriften die proberen deze onderzoekers respect te geven, ondanks hun onvermogen om de juiste herkomst van organen aan te tonen.
Het resultaat van deze overwegingen betekent dat geen enkel bewijsstuk voor een ziekenhuis ons met zekerheid kan vertellen wat het transplantatievolume is. In plaats daarvan, zoals we deden voor ons vorige onderzoek, hebben we het trekken van een conclusie opgeschort totdat we alle gegevens hadden bekeken. Wat die gegevens ons consequent vertellen, ziekenhuis per ziekenhuis, kijkend naar alle factoren in combinatie, is dat de transplantatievolumes in China veel groter zijn dan de officiële nationale cijfers.
De neiging van individuele ziekenhuizen om competitief op te scheppen, kan niet alleen de discrepantie tussen het totaal van lokale cijfers en nationale cijfers verklaren. Daarvoor is de discrepantie te consistent, over te veel variabelen. Lokaal kan juist een grotere kans op juistheid zijn dan landelijk, omdat de verleiding om cijfers te bagatelliseren om geen vragen over bronnen op te werpen lokaal minder vaak de overhand heeft gehad dan landelijk.
De beweringen van lokale ziekenhuizen dat ze enorme aantallen transplanteren, hoeven niet op het eerste gezicht te worden genomen. Dat is een van de redenen waarom we geen specifiek cijfer hebben gekregen over de transplantatievolumes. Maar ze maken de noodzaak om te voldoen aan de plichten van transparantie, openheid voor controle en verantwoordingsplicht zeker steeds urgenter. De grote aantallen die het nationale systeem claimt, maken het al noodzakelijk om aan die verplichtingen te voldoen. De veel grotere aantallen de totalen die individuele ziekenhuizen in combinatie claimen, leggen deze nalevingsplicht nog krachtiger op.
Voor ziekenhuizen die door het ministerie van Volksgezondheid zijn goedgekeurd voor het uitvoeren van lever- en/of niertransplantaties, hebben we hun minimale transplantatiecapaciteit berekend met behulp van de minimale bedvereisten van het ministerie om de certificering te behouden. Op 27 juni 2006 publiceerde het ministerie van Volksgezondheid een "Kennisgeving betreffende het beheer en de regulering van lever-, nier-, hart- en longtransplantatiemogelijkheden", waarin deze vereisten werden opgelegd aan medische instellingen die orgaantransplantaties uitvoeren:
• lever: 15 bedden bestemd voor transplantaties en niet minder dan 10 bedden op de intensive care, voor een totaal van 25 bedden.
• nier: 20 bedden bestemd voor transplantaties en niet minder dan 10 bedden op de intensive care voor een totaal van 30 bedden.
• lever en nier: 35 bedden voor transplantaties en niet minder dan 20 bedden op de intensive care voor een totaal van 55 bedden.
Er waren 21 leverziekenhuizen, 65 nierziekenhuizen en 60 gecombineerde lever- en nierziekenhuizen met vergunning of in totaal 146 ziekenhuizen. Op basis van een ziekenhuisopname van een maand kan elk bed maximaal 12 transplantatiepatiënten per jaar herbergen. In de praktijk duurt een niertransplantatie doorgaans één tot twee weken en een levertransplantatie drie tot vier weken.
Omdat we in onze volumeanalyse nier- en levertransplantaties door elkaar halen, hanteren we als gemiddelde de maximale opnameduur. Ons onderzoek onder ziekenhuizen wijst op wijdverbreide beperkingen van de faciliteiten, waaronder transplantatiecentra die meer dan 100% bedgebruik hebben en een lange rij patiënten hebben die op transplantatie wachten. Naast de 146 gecertificeerde nier- en levertransplantatiecentra zijn er 23 gecertificeerde hart- en longtransplantatiecentra, waardoor we in totaal 169 gecertificeerde transplantatieziekenhuizen hebben. Het regeringsplan om het aantal goedgekeurde transplantatieziekenhuizen uit te breiden van 169 naar 300 suggereert dat de huidige systeembrede capaciteit de vraag niet kan bijhouden. We nemen dus aan dat de overgrote meerderheid van de bestaande capaciteit is gebruikt om transplantaties uit te voeren. Uitgaande van 100% bedgebruik, geven onze berekeningen aan dat deze 146 ziekenhuizen samen 69,300 transplantaties per jaar zouden uitvoeren.
We komen tot dat cijfer door 21 leverziekenhuizen te vermenigvuldigen met 25 bedden en vervolgens met 12 maanden, of een cijfer van 6,300. We voegen 65 nierziekenhuizen toe met 30 bedden per 12 maanden voor een cijfer van 23,400. Vervolgens voegen we 60 gecombineerde lever- en transplantatieziekenhuizen toe met 55 bedden per 12 maanden voor een cijfer van 39,600. Als we 8,052 plus 23,400 plus 38,600 optellen, krijgen we 69,300.
Meer dan 1,000 ziekenhuizen hebben een vergunning aangevraagd voor het uitvoeren van transplantaties. Simpelweg om te kunnen solliciteren, zouden degenen die een aanvraag hadden ingediend, aan de minimumvereisten hebben voldaan of er bijna aan voldoen.
Een andere manier om het probleem aan te pakken is om op microniveau te beginnen door na te denken over hoeveel transplantaties een arts op een transplantatiecentrum op nationaal niveau per jaar uitvoert. Zo beschrijft een chirurg in een rapport uit 2013 het uitvoeren van 246 transplantaties in een jaar.
Als je weekenden en feestdagen aftrekt, bevat het gemiddelde jaar ongeveer 250 werkdagen; dus de chirurg voerde in wezen één transplantatie uit voor elke werkdag van het jaar. Een transplantatiecentrum op landelijk niveau werkt niet met slechts één transplantatiechirurg; zelfs op een absoluut minimum zal een centrum minstens twee of drie transplantatieteams hebben. We kunnen dus beginnen met uit te gaan van een voorstel van gezond verstand, een fictief getal, dat het absolute laagste punt van het bereik vertegenwoordigt voor het gemiddelde transplantatiecentrum op nationaal niveau: één per dag, of 365 transplantaties per jaar.
Is het gemiddelde van één transplantatie per dag voor elk door het Ministerie erkend transplantatiecentrum geloofwaardig? Het zou buitengewoon moeilijk zijn om één transplantatie per dag af te wijzen als onrealistisch hoog. Voor de 146 gecertificeerde nier- en leverziekenhuizen krijgen we, als we 146 vermenigvuldigen met 365, 53,290 transplantaties per jaar.
Het minimale behoeftescenario op basis van bedden en het lage scenario op basis van transplantatie per dag zijn understatements; geen van beide houdt volledig rekening met zeer productieve transplantatiecentra. De meeste nationale transplantatiecentra hebben de capaciteit om meer dan 1,000 transplantaties per jaar uit te voeren, sommige ver overtreffen dat. Zo heeft het Beijing No. 309 Hospital 393 bedden en kan het meer dan 4,000 transplantaties per jaar uitvoeren. Aan de civiele kant heeft het Oriental Organ Transplant Center van het Tianjin Central Hospital minstens 500 transplantatiebedden en beweert een gebruik van 131% te hebben, wat betekent dat het bijna 8,000 transplantaties per jaar uitvoert. Het Shanghai Orient Hepatobiliary Surgery Center had 742 bedden, maar verhuisde later naar een nieuwe campus en breidde het verder uit.
Als we alleen naar de minima voor bed en personeel kijken en alleen naar gecertificeerde ziekenhuizen voor nier- en levertransplantatie, komen we uit op tussen de 53,000 en 60,000 transplantaties per jaar. Als we daarbij de hart- en longtransplantatiecentra optellen, het feit dat veel gecertificeerde ziekenhuizen ver boven de minimumniveaus opereren en dat sommige niet-gecertificeerde ziekenhuizen nog steeds transplantaties uitvoeren, krijgen we een veel groter cijfer. We zouden zeggen dat het transplantatievolumebereik tussen 60,000 en 100,000 per jaar ligt. We zouden de nadruk leggen op de hogere aantallen.
